#身材矮小(Short stature)的原因及診斷
#基因營養功能醫學療法
****重點整理****
1. 一個兒童為何會長高，其實取決於骨骼生長板(growth
plate)中，軟骨細胞的增殖與老化的平衡。許多機轉都會影響此一平衡，最後造成各人有不同的身高。
2. 身材矮小(Short stature )在醫學上的定義為 : 身高在同齡及同性別的孩子裡，處於平均數的兩個標準差以下 ; 意即二點三個百分位以下。
3.
身材矮小可能是成長的正常變異(Normal
variants of Growth)，或是因疾病所引起。
4.
成長的正常變異(Normal
variants of Growth)，包含家族性身材矮小(Familial short stature)、成長及青春期體質性延遲(Constitutional delay of growth and puberty)、特發性矮小症(Idiopathic short stature)及低出生體重兒(Small for
gestational age)。
5. 家族性身材矮小(Familial short
stature)，簡單來說，就是從雙親遺傳到矮的基因，所以成人時也矮。
6. 成長及青春期體質性延遲(Constitutional
delay of growth and puberty)，兒童時期矮，但是成人時身高在正常範圍。
7. 疾病引起的身材矮小原因非常多樣，可大致分為四大類 : 嚴重全身性疾病(Systemic disorders) 、內分泌疾病(Endocrine
disorders)、遺傳性疾病(Genetic diseases)及骨骼發育不良(Skeletal dysplasias)。
8. 評估一個身材矮小的兒童，首要目標是辨認出來，是否是因疾病所引起。接著要判定其嚴重度及成長軌跡，
以決定如何介入。
9. 根據兒童健康手冊上的生長曲線圖記錄做判讀，以計算過去的成長速度。成長速度如果緩慢， 則須做骨齡檢測。接著根據雙親的身高，以遺傳身高公式去預測孩子的成人身高。
10. 遺傳身高(Mid-Parent Height )公式 :
男生＝（爸爸身高＋媽媽身高＋11）/2 （± 7.5 cm）
女生＝（爸爸身高＋媽媽身高－11）/2 （± 6
cm）
(((本文開始)))
每個父母親的內心深處，總是盼望，孩子將來身高能高人一等 ! 就算無法長的和大樹一樣，最起碼，不要太矮小。兒童為何會長高 ? 為何有人較高 ? 有人較矮 ? 這些問題是長久以來一直神祕難解的謎團。
兒童為何會長高?
一個兒童為何會長高，其實取決於骨骼生長板(growth plate)中，軟骨細胞的增殖與老化的平衡。許多機轉都會影響此一平衡，最後造成各人有不同的身高。目前已知的諸如 : 生長激素(Growth hormone)、胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1)、雄性激素( androgen)、甲狀腺素(thyroid hormone)、類固醇(glucocorticoids)、雌激素(estrogen)、促炎性细胞因子(Proinflammatory cytokine)、成纖維細胞生長因子(FGF , Fibroblast Growth Factor)、骨塑型蛋白(Bone Morphogenetic Proteins)、副甲狀腺荷爾蒙相關蛋白( Parathyroid
hormone-related protein)、膠原蛋白(collagen)、蛋白聚糖(proteoglycan)、軟骨細胞轉錄因子(Chondrocyte
transcription factors，包含SHOX基因突變)等，都參予此複雜的過程 ; 但是，目前醫學，只對因疾病所引起的身材矮小，了解比較多。而一個正常孩子會長多高，人類到目前為止，知道詳細背後機轉原因的基因變異者，反而並不多。
身材矮小的定義
身材矮小(Short stature )在醫學上的定義為 : 身高在同齡及同性別的孩子裡，處於平均數的兩個標準差以下 ; 意即二點三個百分位以下。身材矮小可能是成長的正常變異(Normal
variants of Growth)，或是因疾病所引起。
成長的正常變異
所謂的成長的正常變異(Normal variants of Growth)，
包含家族性身材矮小(Familial short stature)、成長及青春期體質性延遲(Constitutional delay of growth and puberty)、特發性矮小症(Idiopathic short stature)及低出生體重兒(Small for
gestational age)。
家族性身材矮小
家族性身材矮小(Familial short stature)，簡單來說，就是從雙親遺傳到矮的基因，所以成人時也矮。患童的特徵有 : 父母親其中之一或皆為矮小、雙親的青春期都在正常時間、出生身長正常或稍低、出生後成長速度都是低於正常、骨齡正常、青春期在正常時間開始、青春期成長速度慢、成人身高矮小、孩子的身高會在預期的遺傳身高(Mid-Parent Height )範圍內(註)。
成長及青春期體質性延遲
成長及青春期體質性延遲(Constitutional
delay of growth and puberty)，兒童時期矮，但是成人時身高在正常範圍。患童的特徵則是
: 父母皆為一般身高、 雙親的青春期常延遲出現、出生身長正常、出生後成長速度都是緩慢、骨齡落後、身高符合骨齡但不符合實際年齡(chronological age)、青春期延遲出現、青春期成長激進期(growth
spurts)較慢出現、青春期成長速度稍減少、成人身高在正常範圍內。
家族性身材矮小和成長及青春期體質性延遲，用表格簡單比較如下 :
特徵
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家族性身材矮小
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成長及青春期體質性延遲
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雙親身高
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父母之一或兩位為矮小
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父母皆為一般身高
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雙親的青春期
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都在正常時間
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常延遲出現
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出生身長
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正常或低於正常
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正常
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零至兩歲成長速度
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正常或低於正常
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從嬰兒中期開始緩慢
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兩歲至青春期成長速度
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正常或低於正常
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緩慢
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骨齡
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正常
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落後
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青春期
|
正常時間出現
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延遲出現
|
青春期成長速度
|
低於正常
|
成長激進期(growth
spurts)較慢出現，成長速度稍減少
|
成人身高
|
矮小
|
正常
|
特發性矮小症
特發性矮小症是指，在找不到任何原因解釋下，身高在同齡及同性別的孩子裡，處於平均數的兩個標準差以下。下此診斷前，要先排除所有其他可能造成身材矮小的原因 ! 孩子的身高會低於預期的遺傳身高(Mid-Parent Height )，且骨齡沒有落後。
低出生體重兒
低出生體重兒意指，一出生身高體重就比同齡兒童小。 大多數在兩歲前會出現追趕性生長（catch-up-growth）現象，使得身高能高於平均數的兩個標準差以下。但是約有百分之十的低出生體重兒，無法出現足夠的追趕性生長。骨齡正常，且兩歲後成長速度正常。
疾病引起的身材矮小
疾病引起的身材矮小原因非常多樣，可大致分為四大類 : 嚴重全身性疾病(Systemic disorders) 、內分泌疾病(Endocrine disorders)、遺傳性疾病(Genetic
diseases)及骨骼發育不良(Skeletal dysplasias)。
嚴重全身性疾病
幾乎任何嚴重的急或慢性全身性疾病，都會有造成兒童身材矮小的旁效應。此類患童通常骨齡有落後現象，成長速度也慢。可能原因有 : 因為生病造成的能量需求增加、胃口變差或消化吸收變差 ; 另外治療本身，例如類固醇、癌症使用的放療化療等，也會造成身材矮小 ; 某些疾病可能因為造成內分泌失調，而造成身材矮小。常見者有克隆氏症(Crohn's
disease)、特發性幼年型類風濕性關節炎( Juvenile idiopathic
arthritis)、慢性腎臟病(chronic kidney disease)、癌症、氣喘、嚴重心臟病、嚴重複合型免疫缺乏症(severe combined immunodeficiency) 、愛滋病、第一型糖尿病、佝僂病(Rickets)、營養不良及類固醇治療等。
內分泌疾病
內分泌疾病造成身材矮小，病例數相對不高，但都是可以治療的。此類患童一大特徵是 : 在相同身高下，體重較同儕重 ! 此外骨齡有落後現象，成長速度也越來越慢。 例外的是，性早熟患童卻是骨齡超前，成長速度起初快，但是早期就停止生長 ! 常見者有分泌促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic
hormone)的腦下垂體腺瘤、腎上腺腺瘤、甲狀腺機能低下症(Hypothyroidism)、甲狀腺機能亢進症、顱咽管瘤(Craniopharyngioma)、生長激素缺乏、先天性生長激素不敏感、中樞性性早熟及周邊性性早熟等。
遺傳性疾病
遺傳性疾病造成的身材矮小，此類患童骨齡為正常，成長速度慢。包括唐氏症、透納氏症候群(Turner
syndrome)、SHOX 基因突變(SHOX
mutations)、普瑞德威利症候群(俗稱小胖威利症，Prader-Willi
syndrome)、努南氏症候群(Noonan syndrome)及羅素-西弗氏症 ( Russell-Silver Syndrome )等。
骨骼發育不良
骨骼發育不良當然會造成身材矮小，此類患童骨齡大多為正常，成長速度慢。其病因是軟骨或骨骼發育異常，通常是遺傳的。有些病會造成四肢比例偏短，有些相反。除身材矮小外，還可能造成骨骼變形、反覆骨折或異常骨骼X光片檢查結果 。常見者有Léri-Weill軟骨骨生成障礙綜合症(Léri-Weill dyschondrosteosis)、季肋發育不全(Hypochondroplasia)、軟骨發育不全症(俗稱侏儒症，Achondroplasia)、成骨不全症(Osteogenesis
Imperfecta)等。
評估身材矮小兒童
評估一個身材矮小的兒童，首要目標是辨認出來，是否是因疾病所引起。接著要判定其嚴重度及成長軌跡， 以決定如何介入。實際步驟是要先確定是否真的是身材矮小，接著根據兒童健康手冊上的生長曲線圖記錄做判讀，以計算過去的成長速度。成長速度如果緩慢，
則須做骨齡檢測。接著根據雙親的身高，以遺傳身高公式去預測孩子的成人身高。如果有異常病史或症狀，則需安排實驗室檢查，以排除疾病所引起的身材矮小。
如果身高在同齡及同性別的孩子裡，處於平均數的兩個標準差以下(意即二點三個百分位以下)，那就確定是身材矮小，需做進一步評估。但如果稍高於二點三個百分位以下，但是生長百分位一直在退步、外觀異常、有全身性疾病現象或是雙親都非常高，那也需要做進一步評估。
正常兒童成長速度
要知道成長速度是否緩慢，首先要了解正常兒童成長速度。兒童身高的成長，並不是保持一定的速度的。大致來說，從出生到兩歲最快速 ; 超過兩歲到青春期前則逐年遞減 ; 青春期則速度逐漸上升到達另一高峰，再逐漸下降到零，最後到達成人身高。一個簡單的記憶方式為"五的法則"( rule of fives) : 出生到一歲長25公分 ; 一歲到四歲每年長10公分 ; 四歲到八歲每年長5公分 ; 八歲到青春期開始，每年長5公分 ; 青春期開始到青春期結束，每年長10到15公分。
但是這裡要注意 : 女生青春期開始為十歲，男生為十二歲。但是有些女生甚至從八歲青春期開始，有些男生從十歲青春期開始。不過以上只是約略估計值，正常兒童的身高及成長速度，可和上述差異甚大 !
成長速度遲緩指標
成長速度是否遲緩，端看兩項指標 :
1. 身高曲線圖下降的幅度超過兩個曲線區間（例如從50百分位掉到10百分位以下）
2. 兩歲到四歲每年成長低於5.5公分
四歲到六歲每年成長低於5公分
八歲到青春期開始 :
--男生每年成長低於4公分
--女生每年成長低於4.5公分
骨齡
骨齡是以左手掌與手腕部X光片，做為判讀依據。方法是以X光片上的骨骼狀態、成長程度及骨生長板癒合程度等條件，來推算骨骼目前的年齡。骨齡除了可用來推測成人的預測身高外，還可用來鑑別診斷身材矮小的原因，例如身材矮小又骨齡落後，可能原因有成長及青春期體質性延遲、全身性疾病、營養不良、性早熟除外的內分泌疾病、生長激素缺乏 ; 身材矮小但骨齡正常則有可能是家族性身材矮小、遺傳性疾病、 骨骼發育不良、特發性矮小症 ; 骨齡超前則需考慮性早熟、甲狀腺機能亢進症。
成人的預測身高
接著根據雙親的身高，以遺傳身高公式，先去計算孩子的成人身高。然後根據現有身高百分位(限兩歲以上)，去推測成人的預測身高(Projected height)。但如果骨齡落後或超前，則以骨齡代表實際年齡去推測。如果預測身高，低於根據遺傳身高公式計算結果的兩個標準差以下(男生約7.5公分，女生約6公分)，則表示確實偏矮。
病史及身體檢查
要找出身材矮小的診斷，除了上述身高的評估外，病史及身體檢查也可提供重要資訊。例如有無長期腹瀉、 便秘、食慾減退、腹痛、氣喘、反覆感染、關節腫痛、嗜睡、發展遲緩、長期使用藥物、體重過輕、口腔潰瘍、肥胖、臉部畸形、視乳頭水腫、甲狀腺腫大、蹼狀頸、盾狀胸、水牛肩、肘外翻、X形腿 手腕馬德隆畸形症(Madelung's deformity)、矮壯身材、四肢過長或過短、三叉戟手(Trident hands)、皮膚萎縮、青春期提早或過晚。
實驗室檢查
大部分無症狀且生長速度正常的身材矮小兒童，只需接受骨齡檢查。如果身材特別矮小(處於平均數的二點五個標準差以下 ; 意即零點六個百分位以下)、生長遲緩或有可疑的病史或身體檢查結果，則需安排進一步實驗室檢查，包括全血細胞計數(Complete Blood Count)、發炎指數、電解質肌酸酐(Creatinine)、碳酸氫鹽(Bicarbonate)、鈣(Calcium)、磷酸鹽(phosphate)、鹼性磷酸酶(Alkaline phosphatase)、白蛋白(Albumin)、甲狀腺刺激素(Thyroid stimulating
hormone)、游離四碘甲狀腺素(free thyroxine)、胰島素樣生長因子1(Insulin-like growth factor 1，IGF-1)、類胰島素生長因子結合蛋白-3(insulin-like growth factor binding protein-3 ，IGFBP-3)、核型(Karyotype)、早晨的黃體激素(Luteinizing hormone)及濾泡刺激素(follicle-stimulating
hormone)。
若懷疑有全身性疾病、內分泌疾病、遺傳性疾病及
骨骼發育不良，要再安排相關檢查。
若合併成長速度慢、胰島素樣生長因子1低、類胰島素生長因子結合蛋白-3
低，加上骨齡落後，需安排生長激素誘發試驗，以排除生長激素缺乏症。
影像檢查
若已證實生長激素缺乏，或有任何下視丘腦下垂體功能失調現象，則需安排腦部核磁共振影像檢查。
註1 : 遺傳身高(Mid-Parent Height )公式 :
男生＝（爸爸身高＋媽媽身高＋11）/2 （± 7.5
cm）
女生＝（爸爸身高＋媽媽身高－11）/2 （± 6 cm）
附註: 1. 附圖已經原創作者同意使用 。
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3. 本文出自臉書"胡文龍醫師之基因營養功能醫學專頁"，
